“数字化”这个概念已经有二十几年了,在消费品领域,中国已经利用数字化技术走在了世界前列,如互联网购物,移动支付等,企业与广大消费者的互动已经是非常普遍。但是在医药领域,特别是医药营销领域,数字化做得远远不够。 今天,我们先来看看在“三医联动”这样的政策下,数字化将如何推动创新医疗模式,让以价值为基础,患者为中心的“价值医疗” 得到很好的落地。

一、“价值医疗”的基本概念

随着中国人口老龄化、少子化,慢病、癌症风险提升,医疗卫生费用快速攀升远远超过经济增长速度;据统计2018年全国卫生总费用已经达5.8 万亿元,预计到2020年会超过7万亿,2035年会达到15.8万亿元,占GDP的比重将上升至9%以上。对国家财政来说,医疗卫生支出的快速增长会带来巨大压力(图一)。同时,医疗系统分散割裂,缺乏沟通,没有行之有效的利益分享机制等都是医疗健康行业面临的共性问题。

医疗改革是医疗健康行业共同的主题,大量的相关政策先后出台,如公立医院药品的零加成,仿制药一致性评价,药品商业渠道的两票制,三医联动,4+7药品集采扩面,还有最近按DRGs付费的试点等。显然,已经把“价值医疗”提到了医疗健康领域的前沿,并且将会是未来整个行业的重点(图二)。

“价值医疗” (Value Based Healthcare)必须关注投入产出比,追求单位成本的最大产出;同时,也需兼顾患者和所有利益相关方的体验和认同,实现以人为本,以患者为中心,显然,这是一个非常复杂的工程。在支出因素、成本考量、科技发展等因素影响之下,医疗健康行业势必经历从“规模”到“价值”的转变。前者是按次付费,医疗机构有动机增加费率,支付方对治疗过程和治疗效果的干预能力有限;后者注重通过统一透明的激励机制和风险管理制度,最大化提高医疗服务价值,期间的过程和方法包括根据标准化程序来协调医疗服务,运用信息技术手段共享信息,投资医疗整合、人口健康以及其他节省成本、增加收入的机会,以响应新支付制度和增加市场占比。

“价值医疗”应该有三大特点:一是包括患者在内的各利益相关方有更广泛的合作;二是无论创造价值还是价值兑现,科技创新的作用相当重要;三是可以通过数据集成与整合,重新分析和评估定价模型,这是价值医疗的刚需。因此,身处“以价值为基础,以患者为中心”的新医疗业态下,主要利益相关方的诉求也随之转变,强调的是合作,创新和证据。

首先,患者(Patient)希望获得更好的证据和诊疗方案,在减少医疗费用支出的同时,得到合适的关怀,并且积极参与整个疾病的诊疗过程。其次,支付方(Payer)只想为有效的治疗途径和药物买单,希望价值和证据成为报销的基础;第三,医疗卫生服务提供商(Provider)会聚焦循证医学,意图节省费用,用证据去评价和改善医疗。

总的来说,“价值医疗” 是临床医学结合了经济学和社会学共同的产物,前者决定了价值医疗必须关注投入产出比,追求单位成本的最大产出;后者决定了其也需兼顾患者和所有各方参与者的体验和认同,实现以人为本,以患者为中心。投入产出比可以量化,但是,体验认同则出于主观情感,两者的协调是一个复杂工程。

二、如何推动“价值医疗”的落地

1、加强对医疗服务行业的认知

中国目前的医疗保障体系,是以社会基本医疗保险制度为主,医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。在此框架之下,医疗服务系统既有“计划”的成分,也有“市场经济”的成分,前者决定了医疗的公共属性,后者决定了医疗的经济属性。

社会基本医疗保障制度之下,改革必然从公立医疗服务系统动刀,以此带来了财政来源、医疗服务价格制定、公立医院管理等方面的挑战。以财政来源为例,公立等级医疗服务机构获得了财政倾斜,并将之用于医院建设之中,医疗服务质量提升的同时对患者“虹吸效应”也愈发明显,更拥有了科研、职业晋升方面的优势,加剧了对优质医疗人才的吸引。这一套“组合拳”之下,结果是加大了对公立医疗系统的依赖,一定程度上限制了多样化医疗服务体系的发展。

2、改善医疗资源公平可及性

中国的医疗系统长期存在发展不平衡、不充分的矛盾,医疗资源供不应求。一方面,医疗健康需求快速增长,另一方面,医护人员供给不足、初级卫生保健体系欠缺、商业医疗保险覆盖率低,严重依赖社会医疗保险。

经济合作与发展组织统计数据显示,2014年每千人口执业医师数最高的国家为奥地利,达5.1人,德国为4.1人;每千人口注册护士数发达国家达8.1人,德国、美国、日本均超过10人。无论是每千人口执业医师数还是注册护士数,发达国家均为我国两倍以上。如图三所示,过去十年间,我国医院诊疗人次从17.8亿次上升至34.4亿次,增长了一倍。但我国执业医师的增长远远落后于医疗服务的需求。据国家卫计委统计2008-2018年,我国千人执业医师含助理医师从1.58人增长到2.59人,仅增长64%。

再者是,优质医疗资源地区分布失衡,大量优质医疗资源集中在北上广深等一线城市,西南、西北等地区,优质医疗资源偏少。同时,高水平医护人员集中在等级医院,基层医疗服务机构,包括城市基层和乡镇,尤其是农村和偏远地区诊疗能力严重不足,导致分级诊疗推行挑战重重。

3、努力减少卫生资源的浪费

尽管医疗资源供需失衡,但由于引导不充分、供需并未合理协调,目前医疗资源浪费现象也很严重,突出现象是大专家看小病、大处方、过度检查、医疗设备投入过剩等,在医疗支出层面,医保资金“跑冒滴漏”现象屡禁不绝。

居民对基层医疗机构缺乏信任,不论大病小病都往大医院涌,导致大医院人满为患,基层医疗机构门可罗雀,大医院医生在“小”病上浪费大量时间,阻碍了其学术科研和知识技能迭代更新。按服务付费机制之下,医院为了提高收入,开大处方,多做检查,造成医保资金大量浪费。

4、加快解决无效医疗的问题

无效医疗并非“无效的医疗”,其所指的并不是医疗本身的效果,而是在非医疗因素的影响之下,做出的医疗行为,常见的大处方即归于此列,此外还有医生为了科研目的而为患者选择并非适用于病情的治疗手段、医患之间缺乏沟通、过度的保健行为等。

由于医疗技术的发展,检查和检验部分替代了医生的经验,把医疗这种“专家服务模式”转变为“标准服务模式”。这有利有弊,好的一方面是提高了诊疗的准确性,建立了以数据、逻辑关系为支撑的现代循证医学体系,弊端在于可能出现过度检查。就国内医疗实际情况而言,医患沟通、过度医疗、过度检查、过度保健等行为同时存在,需要系统性手段来解决。

5、充分改善医疗服务的模式

医疗健康服务的商业模式通常可以归纳为以下三种(图四),这三种模式在医疗服务过程中交错存在,往往无法分开,从而使医疗服务的费用居高不下。

1)专家主导模式,针对非结构化的复杂问题,专家进行诊断并且推荐治疗的解决方案。这个模式往往依赖于具备丰富经验的专家来主导,并按照项目制付费,例如根据专家级别和时间等投入付费,而不是依据治疗结果付费。

2)增值服务模式,是指已经发现了疾病规律,并总结概括出一套标准化诊疗流程,无需大专家,而是由小专家甚至全科医生去完成即可。按疾病诊断相关组(DRGs)来付费就是典型的增值服务模式,相关部门先通过统一的疾病诊断分类,科学制定出每组疾病的定额偿付标准,社保机构按照该标准与住院人次,向定点医疗机构支付住院费用,使得医疗资源利用标准化,即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

3)辅助网络模式,强调多方互动,适合慢病管理。例如医患双方在同一平台上进行互动,采取按人头收费或会员制。

上述三种医疗服务的商业模式,产出和支付各不相同。专家主导模式产出是诊断,基于投入支付;增值服务模式产出是治疗,基于产出支付;辅助网络模式产出是管理,基于会员费或使用费支付。

总之,中国正面临着疾病负担成本不断攀升以及医疗效果有待提升的双重挑战,亟待通过价值导向型医疗,实现在可控的成本下提升国民健康和医疗效果的目标。与传统的医疗系统相比,“价值医疗”有潜力在大幅改善医疗效果的同时显着降低成本,使医疗的“不可能”三角变为可能(图五),也是医疗系统转型的大势所趋。

在迈向价值医疗转型的进程中,以患者为中心的理念逐渐深入人心,医生、患者以及其他各方的角色也正迎来一次嬗变。在数字化时代,患者作为消费者也从过去被动的治疗变为主动参与,这个也符合营销4.0的基本逻辑和趋势(图六)。

我们可以基于患者医疗大数据平台的服务延伸,提升整个医疗、医药行业的效率,并降低系统运行成本,加强增值服务和网络平台的医疗模式,最终人们可以享受到高质低价的医疗服务,得到全新的就医体验。但是,医疗大数据驱动的“价值医疗”转型需要各相关方长期努力,包括医务人员需要大大提高数据意识,打破医院数据孤岛,积极推行EMR标准化,确保数据安全等等。此外,我国需要从根本上提高数据长期获取、储存和运算能力,大力推动临床检测和患者信息科学应用,突破健康信息使用中法律和技术瓶颈。

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